城镇职工医保身份

城乡居民医保身份

 

城镇职工医保办事指南
(第三版20220218)

1、医院城镇职工医保办理窗口在什么地方?
2、如何办理医保入院登记?
3、如何办理出院医保结算?
4、分级诊疗政策有哪些规定?
5、外伤患者如何办理住院报销?
6、生育保险患者如何办理住院报销?
7、如何办理离休保健干部住院报销?
8、如何办理军分区现役军人报销?
9、如何办理异地就医转诊备案?
10、城镇职工门诊慢特病审批在哪里办理?
11、城镇职工门诊大额疾病(原慢性病)审批手续如何办理?
12、城镇职工特殊药品(靶向药)审批手续如何办理?
13、原铁路医保患者如何办理慢性病?
14、职工门诊医保开通范围有哪些?

 

1、医院城镇职工医保办理窗口在什么地方?

VIP 住院部一楼大厅城镇职工医保窗口。

2、如何办理医保入院登记?

患者持医保卡(社会保障卡)或电子医保卡在住院部办理入院手续,系统同时为患者进行医保登记;如未登记医保,患者需在三个工作日内到住院部窗口进行补登,同时需要携带医保卡(社会保障卡)或电子医保卡。

省内异地患者住院时,无需办理异地就医备案手续;省外异地患者住院时,需到参保所在地医保中心办理异地就医备案手续。

省内和省外异地外伤患者住院时,无需在我院办理医保入院登记手续,自费结算出院后回参保所在地医保中心办理医保报销。

3、如何办理出院医保结算?    

患者出院后需持医保卡(社会保障卡)或电子医保卡、出院证到城镇职工医保窗口办理报销手续。

4、分级诊疗政策有哪些规定?

根据运城市医疗保障局、运城市卫生健康委员会《关于进一步完善基本医疗保险分级诊疗相关问题的通知》运医保发〔2021〕10 号文件要求:

2021年4月1日起,急诊、抢救、传染病、血液病,在我院职工医保结算窗口登记时可直接进行转诊备案,出院时按正常比例报销。

参保地县级医院不能诊治的疾病病种,需转我院治疗的,在县级指定医疗机构备案后到我院治疗,出院时按正常比例报销。

属于参保地县级医院能诊治的疾病病种,但患者自愿在我院住院治疗的,出院报销时医保支付比例降低15%。

属于市级医院不能诊治的疾病病种,需转至异地就医的,可在我院直接进行异地就医转诊备案(具体办法见指南9),备案后按正常比例报销。

5、外伤患者如何办理住院报销??

有第三方责任的外伤住院患者、异地参保外伤住院患者,无需办理医保入院登记手续,一律自费结算。

无第三方责任的外伤住院患者,由主管医师如实填写《运城市基本医疗保险意外伤害调查表》一份,患者送至城镇职工(6396274)医保窗口,由窗口统一交由商业保险公司调查审核,如审核通过患者可在我院直接报销。

6、生育保险患者如何办理住院报销?

市直、各县(市、区)职工生育住院,需携带医保卡(社会保障卡)或电子医保卡、入院证到城镇职工窗口办理医保登记;出院时需携出院证、门诊妊娠中晚期的产检发票到城镇职工医保结算窗口办理报销。

使用男方生育保险(女方没有工作单位)、妊娠合并并发症患者目前不能办理直报手续,需自费结算后携带出院证、诊断证明书、发票、费用总清单、病历复印件到参保所属地政务大厅办理报销手续。

异地(运城市以外)职工因生育住院,一律自费结算,出院后报销相关事宜请咨询参保所在地生育保险科。

7、如何办理离休保健干部住院报销?

入住老年病科的离休干部办理入院手续后,携入院证和离休干部医疗本到职工医保结算窗口登记。

入住其他科室时,由医保科主任审核并在入院证签字后,携入院证和离休干部医疗本到职工医保结算窗口登记。

出院时持出院证到职工医保结算窗口办理报销。

8、如何办理军分区现役军人报销?

每年的9月1日至次年的8月31日为一个报销年度。

门诊费用每人每年限额3000元。报销时需携军人保障卡、医疗本、门诊病历和门诊发票到职工医保结算窗口报销。

住院治疗单次以7天为限,住院费用每人每年限额20000元。报销时需携带军人保障卡、医疗本、诊断证明书、出院证、发票、病历复印件到职工医保结算窗口报销。

9、如何办理异地就医转诊备案?

因我院技术水平或设备条件等不能满足患者诊治,患者需转院到异地就医时,需找相关科室主任(负责人)在我院钉钉办公系统提交《运城市参保对象市域外住院分级诊疗审批表》,患者持打印好的审批表和医保卡(社会保障卡)或电子医保卡到我院城镇职工医保结算窗口进行异地备案登记,否则异地出院报销时医保支付比例降20%。

10、城镇职工门诊慢特病审批在哪里办理?

VIP 住院部一楼大厅城镇职工医保①②号窗口。

11、城镇职工门诊大额疾病(原慢性病)审批手续如何办理?

市直职工、盐湖区在我院住院患者办理门诊大额疾病(原慢性病)需携住院病历、医保卡(社会保障卡)或电子医保卡和近期一寸彩照2张到我院VIP 住院部一楼大厅城镇职工医保①②号窗口办理手续。

各县(市、区)职工办理门诊大额疾病(原慢性病)的参保患者需到参保所在地医保中心办理(所需材料请咨询参保所在地医保中心)。

12、城镇职工特殊药品(靶向药)审批手续如何办理?

市直及各县(市、区)职工参保患者需要使用特殊药品(靶向药)的,由主管医生根据病情及靶向药使用限制条件向患者发放并填写《 运城市门诊特殊药品使用申请表》,相关科室备案医师签字。

患者携带填写完整的《 运城市门诊特殊药品使用申请表》、门诊病历、诊断建议书、相关检查报告单到我院VIP 住院部一楼大厅城镇职工医保①②号窗口办理。

13、原铁路医保患者如何办理慢性病?

原铁路医保于2020年1月1日起归属为山西省医保中心管理。办理慢性病的相关事宜请与贵单位医保专管员联系。

14、职工门诊医保开通范围有哪些?

运城市(各县)、省内异地、省外异地(需办理异地就医备案)城镇职工的普通门诊费用刷卡均已开通。运城市(各县)、省内异地的门诊慢特病职工患者定点在运城市中心医院的可直接报销。

 

 

城乡居民医保办事指南
(第三版20220218)

1、住院报销比例是多少?
2、办理手续时需要哪些证件?
3、医院城乡居民医保办理窗口在什么地方?
4、分级诊疗政策有哪些规定?对报销有哪些影响?
5、如何办理医保入院登记?
6、如何办理出院医保结算?
7、如何办理分级诊疗中的异地就医转诊备案?
8、如何办理门诊大额慢性病?
9、如何申请使用特殊药品(靶向药)?
10、如何进行门诊报销?
11、哪些疾病能纳入门诊报销?报销政策是什么?

 

 

1、住院报销比例是多少?

我院是运城市唯一的一所三级甲等医院,如有正常的分级诊疗备案(参见问题4)手续,报销比例为60%,否则报销比例为45%。

2、办理手续时需要哪些证件?

医保卡(社会保障卡)或电子医保卡。

3、医院城乡居民医保办理窗口在什么地方?

住院部一楼大厅城乡居民医保结算窗口。

4、分级诊疗政策有哪些规定?对报销有哪些影响?

根据运城市医疗保障局、运城市卫生健康委员会《关于完善基本医疗保险分级诊疗相关问题(试行)的通知》运医保发【2019】44号、《关于进一步完善基本医疗保险分级诊疗相关问题的通知》运医保发【2021】10号文件精神要求:

参保地县级医院不能诊治的疾病病种,需转我院治疗的,在县级指定医疗机构备案后,在我院出院时按正常比例报销。

属于参保地县级医院能诊治的疾病病种但患者同意在我院住院,在知悉报销比例降低且同意签字的情况下,出院报销时医保支付比例将降低15%。

属于市级医院不能诊治的疾病病种范围可在我院直接进行异地就医转诊备案(具体办法见问题7),备案后按正常比例报销,否则出院报销时医保支付比例将降低20%。

患血液类疾病 、传染病、急诊及抢救(有抢救记录)参保人员在我院住院治疗可直接备案,出院时按正常比例报销。

5、如何办理医保入院登记?

患者在住院部办理入院手续时,持入院证和医保卡(社会保障卡)或电子医保卡可同时办理医保登记手续。

温馨提示:患者在入院手续办理完成后,按医保规定必须在三个工作日内完成医保登记手续,否则影响出院报销。

以下特殊情况,入院时请知悉:
(1)未参保新生儿(xxxx之子、xxx之女医保系统无刚出生的新生儿档案)住院,不需要办理医保入院登记手续,回参保所在地医保机构报销。
(2)有第三方责任的外伤住院患者,不需要办理医保入院登记手续,自费住院。
(3)无第三方责任的外伤住院患者,需联系主管大夫如实填写《意外伤害调查表》,完成后交城乡居民医保结算窗口工作人员,后续由保险公司负责进行意外伤害调查工作。
(4)异地患者在因外伤或生育住院时,一律自费住院,不需要办理医保入院登记手续,出院后持相关材料回参保所在地医保局报销。 其他疾病异地患者需在参保所在地医保局办理异地就医登记备案手续后,才能在我院办理医保入院登记和报销手续。

6、如何办理出院医保结算?

出院患者持出院证和医保卡(社会保障卡)或电子医保卡到城乡居民医保窗口办理医保报销审核手续,凭出院证上加盖的医保审核专用章到住院部一楼大厅住院部办理出院结算手续。

出院前如有以下情况,请提前准备好资料:

(1)入院前三天有门诊检查的患者,如果相应检查能作为确诊住院病种依据,需提供门诊纸质电子发票。
(2)入院前有急诊抢救的患者,需提供门诊纸质电子发票。另外,只有急诊抢救没有办理住院的患者,凭抢救病历、费用清单、纸质电子发票回参保所在地医保中心进行报销。
(3)无责任方的意外伤害患者需完成由保险公司负责的意外伤害调查。
7、如何办理分级诊疗中的异地就医转诊备案

对于我院因技术或设备不能诊治的疾病病种,患者转院异地就医时需找相关科室主任(负责人)在我院钉钉办公系统提交《运城市参保对象市域外住院分级诊疗审批表》,患者持打印好的审批表到我院城乡居民医保窗口进行异地备案登记,否则异地出院报销时医保支付比例降低20%。

8、如何办理门诊慢性病?

各县(市、区)城乡居民参保患者办理门诊慢性病流程有所不一,具体请咨询参保所在地医保中心。

9、如何申请使用特殊药品(靶向药)?

各县(市、区)城乡居民参保患者需要使用特殊药品(靶向药)的,由主管医生根据病情及靶向药使用限制条件向符合条件的患者发放并填写《运城市门诊特殊药品使用申请表》,由我院指定的备案医师签字后,到城镇职工医保窗口(VIP住院部一楼大厅)进行审批。

10、如何进行门诊报销?

为了方便门诊病人,患者在门诊就诊时,凭医保卡(社会保障卡)或电子医保卡和门诊慢性病本在医生诊间或门诊收费处均可直接进行报销结算。

11、哪些疾病能纳入门诊报销?报销政策是什么?

根据《关于统一全市城乡居民门诊慢性病管理的通知》(运医保发(2021)15号)文件,新的门诊慢性病病种及支付标准如下:

序号 病种名称 现支付标准
1 恶性肿瘤门诊治疗 70%,与住院合并封顶线
2 器官移植抗排异治疗 70%,与住院合并封顶线
3 血友病 70%,与住院合并封顶线
4 尿毒症透析 血液透析(限额支付):一类医疗机构450元/次(每周不超过三次);二类医疗机构400元/次(每周不超过三次);透析药品费用报销比例为70%;腹膜透析:每日不超过160元
5 肾病综合征(原发性) 70%,375元/月
6 慢性肾功能不全 70%,360元/月
7 肺源性心脏病 70%,70元/月
8 心脏瓣膜病(器质性) 70%,130元/月
9 慢性心力衰竭 70%,60元/月
10 慢性阻塞性肺疾病 70%,65元/月
11 冠心病 70%,210元/月
12 股骨头坏死 70%,55元/月
13 高血压3级(极高危) 70%,60元/月
14 中枢神经系统脱髓鞘疾病 70%,90元/月
15 支气管哮喘 70%,60元/月
16 膝关节骨性关节炎 70%,60元/月
17 慢性骨髓炎(化脓性) 70%,60元/月
18 强直性脊柱炎 70%,60元/月
19 白癜风 70%,60元/月
20 银屑病 70%,60元/月
21 系统性硬化症 70%,80元/月
22 脉管炎 70%,60元/月
23 病毒性肝炎(慢性) 70%,70元/月
24 类风湿性关节炎 70%,65元/月
25 肝硬化(失代偿期) 70%,420元/月
26 炎症性肠病 70%,80元/月
27 重性精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞) 70%,190元/月
28 脑血管病后遗症 70%,55元/月
29 帕金森病 70%,200元/月
30 癫痫 70%,55元/月
31 干燥综合征[舍格伦] 70%,65元/月
32 糖尿病(合并严重并发症) 70%,65元/月
33 再生障碍性贫血(慢性) 70%,420元/月
34 甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症 70%,55元/月
35 免疫性血小板减少症(原发性) 70%,80元/月
36 重症肌无力 70%,60元/月
37 结核(活动性) 70%,180元/月
38 阿尔茨海默病 70%,65元/月
39 系统性红斑狼疮 70%,260元/月
40 原发性骨髓纤维化 70%,450元/月
41 真性红细胞增多症 70%,300元/月
42 原发性血小板增多症 70%,300元/月
43 氟骨病 70%,70元/月
44 大骨节病 70%,150元/月
45 克山病 70%,300元/月

对于特殊人群(特困人员、低保对象、返贫致贫人员等),按山西省医保相关政策规定进行报销。