城镇职工医保身份

城乡居民医保身份

 

城镇职工医保办事指南

1、医院城镇职工医保办理窗口在什么地方?
2、如何办理医保入院登记?
3、如何办理出院医保结算?
4、分级诊疗政策有哪些规定?
5、外伤患者如何办理住院报销?
6、生育保险患者如何办理住院报销?
7、如何办理离休保健干部住院报销?
8、如何办理军分区现役军人报销?
9、如何办理异地就医转诊备案?
10、城镇职工门诊慢特病审批在哪里办理?
11、城镇职工门诊大额疾病(原慢性病)审批手续如何办理?
12、城镇职工特殊药品(靶向药)审批手续如何办理?
13、原铁路医保患者如何办理慢性病?

 

1、医院城镇职工医保办理窗口在什么地方?

VIP 住院部一楼大厅城镇职工医保结算窗口。

2、如何办理医保入院登记?

患者办理入院手续后,三个工作日内持社保卡、入院证到城镇职工医保结算窗口办理医保登记,逾期未登记的,需自费结算回参保所在地医保中心办理报销手续。

异地非外伤患者住院时,在参保所在地医保中心办理异地就医登记备案手续后,可在我院职工医保结算窗口办理直报手续。

3、如何办理出院医保结算?    

患者出院后需持社保卡、出院证和预交款押金条到城镇职工医保结算窗口办理报销手续。年底出院患者,请务必于当年12月31日前办理报销手续。逾期未办理的,需自费结算后回参保所在地医保中心办理。

4、分级诊疗政策有哪些规定?

根据运城市医疗保障局、运城市卫生健康委员会《关于进一步完善基本医疗保险分级诊疗相关问题的通知》运医保发〔2021〕10 号文件要求:

2021年4月1日起,急诊、抢救、传染病、血液病,在我院职工医保结算窗口登记时可直接进行转诊备案,出院时按正常比例报销。

属于参保地县级医院诊治的疾病病种,但受县级医疗机构技术水平和设备条件等限制不能满足患者病情需要,需转我院治疗的,在县级指定医疗机构备案后到我院治疗,出院时按正常比例报销。

属于参保地县级医院能诊治的疾病病种,但患者自愿在我院住院治疗的,出院报销时医保支付比例降低15%。

属于市级医院不能诊治的疾病病种,需转至异地就医的,可在我院直接进行异地就医转诊备案(具体办法见指南9),备案后按正常比例报销。

5、外伤患者如何办理住院报销??

有第三方责任的外伤住院患者、异地参保外伤住院患者,无需办理医保入院登记手续,一律自费结算。

无第三方责任的外伤住院患者,市直、盐湖区职工到我院城镇职工医保结算窗口领取《医保中心意外伤害调查申请表》,如实填写后到所属政务大厅医保窗口开具医保直报单;出院后持《医保中心意外伤害调查申请表》、医保直报单到我院城镇职工医保结算窗口办理报销手续;其他各县(市)职工具体流程请咨询参保所在地医保中心。

6、生育保险患者如何办理住院报销?

市直职工生育住院,需携带社会保障卡、入院证到城镇职工窗口办理医保登记;出院时需携出院证、押金条、门诊妊娠中晚期的产检发票到城镇职工医保结算窗口办理报销。

使用男方生育保险(女方没有工作单位)、妊娠合并并发症患者目前不能办理直报手续,需自费结算后携带出院证、诊断证明书、发票、费用总清单、病历复印件到市政务大厅办理报销手续。

各县(市、区)及异地的职工因生育住院,一律自费结算,出院后报销相关事宜请咨询参保所在地生育保险科。

7、如何办理离休保健干部住院报销?

入住老年病科的离休干部办理入院手续后,携入院证和离休干部医疗本到职工医保结算窗口登记。

入住其他科室时,由医保科主任审核并在入院证签字后,携入院证和离休干部医疗本到职工医保结算窗口登记。

出院时需携押金条、出院证到职工医保结算窗口办理报销。

8、如何办理军分区现役军人报销?

每年的9月1日至次年的8月31日为一个报销年度。

门诊费用每人每年限额3000元。报销时需携军人保障卡、医疗本、门诊病历和门诊发票到职工医保结算窗口报销。

住院治疗单次以7天为限,住院费用每人每年限额20000元。报销时需携带军人保障卡、医疗本、诊断证明书、出院证、发票、病历复印件到职工医保结算窗口报销。

9、如何办理异地就医转诊备案?

因我院技术水平或设备条件等不能满足患者诊治需要,患者转院到异地就医时,由相关科室主任或负责人通过钉钉办公软件提出申请(医务科后台审批),审批通过后患者持社会保障卡到我院城镇职工医保结算窗口进行异地备案登记,否则异地出院报销时医保支付比例降20%。

10、城镇职工门诊慢特病审批在哪里办理?就医转诊备案

VIP 住院部一楼医疗保险科慢病审批室。

11、城镇职工门诊大额疾病(原慢性病)审批手续如何办理?

市直职工、盐湖区在我院住院患者首次办理门诊大额疾病(原慢性病)需携住院病历、社会保障卡和近期一寸彩照1张到我院医疗保险科慢病审批室办理手续。

各县(市、区)职工办理门诊大额疾病(原慢性病)的参保患者需到参保所在地医保中心办理(所需材料请咨询参保所在地医保中心)。

12、城镇职工特殊药品(靶向药)审批手续如何办理?

市直及各县(市、区)职工参保患者需要使用特殊药品(靶向药)的,由主管医生根据病情及靶向药使用限制条件向患者发放并填写《 运城市门诊特殊药品使用申请表》,相关科室备案医师签字。

患者携带填写完整的《 运城市门诊特殊药品使用申请表》、门诊病历、诊断建议书、相关检查报告单到我院医疗保险科慢病审批室办理。

13、原铁路医保患者如何办理慢性病?

原铁路医保于2020年1月1日起归属为山西省医保中心管理。办理慢性病的相关事宜请与贵单位医保专管员联系。

 

 

城乡居民医保办事指南

1、办理手续时需要哪些证件?
2、医院城乡居民医保办理窗口在什么地方?
3、分级诊疗政策有哪些规定?对报销有哪些影响?
4、如何办理医保入院登记?
5、如何办理出院医保结算?
6、如何办理分级诊疗中的异地就医转诊备案?
7、如何办理门诊大额慢性病?
8、如何申请使用特殊药品(靶向药)?
9、如何进行门诊报销?
10、哪些疾病能纳入门诊报销?报销政策是什么?

 

 

1、办理手续时需要哪些证件?

城镇居民:社会保障卡。

乡村居民:身份证或户口薄。

2、医院城乡居民医保办理窗口在什么地方?

住院部一楼大厅城乡居民窗口。

3、分级诊疗政策有哪些规定?对报销有哪些影响?

根据运城市医疗保障局、运城市卫生健康委员会《关于完善基本医疗保险分级诊疗相关问题(试行)的通知》运医保发【2019】44号、《关于进一步完善基本医疗保险分级诊疗相关问题的通知》运医保发【2021】10号文件精神要求:

因各县级医疗机构诊治疾病能力不一,属于参保地县级医院诊治的疾病病种范围,但不能诊治的疾病,在县级指定医疗机构备案后,在我院出院时按正常比例报销。

属于参保地县级医院能诊治的疾病病种但患者同意在我院住院,在知悉报销比例降低且同意签字的情况下,出院报销时医保支付比例将降低15%。

属于市级医院不能诊治的疾病病种范围可在我院直接进行异地就医转诊备案(具体办法见问题6),备案后按正常比例报销,否则出院报销时医保支付比例将降低20%。

患血液类疾病 、传染病、急诊及抢救(有抢救记录)参保人员在我院住院治疗可直接备案,出院时按正常比例报销。

4、如何办理医保入院登记?

患者在住院部办理入院手续后,持入院证和相关证件到城乡居民窗口办理医保登记手续。

温馨提示:患者在入院手续办理完成后,就到城乡居民医保窗口办理医保登记手续。如果存在手续不全不能及时办理,按规定患者必须在三日内办理医保登记手续,否则影响出院报销。

以下特殊情况,入院时请知悉:
(1)未参保新生儿(xxxx之子、xxx之女医保系统无刚出生的新生儿档案)住院,不需要办理医保入院登记手续,回参保所在地医保机构报销。
(2)有第三方责任的外伤住院患者,不需要办理医保入院登记手续,自费住院。
(3)无第三方责任的外伤住院患者,需领取《意外伤害调查表》并如实填写,《意外伤害调查表》在出院报销时要携带。
(4)异地患者在因外伤或生育住院时,一律自费住院,不需要办理医保入院登记手续,出院后持相关材料回参保所在地医保局报销。其他疾病异地患者需在参保所在地医保局办理异地就医登记备案手续后,才能在我院办理医保入院登记和报销手续。

5、如何办理出院医保结算?

出院患者先持出院证和相关证件到城乡居民医保窗口办理医保报销手续,然后到住院部一楼大厅住院部再办理结算手续。

出院前如有以下情况,请提前准备好资料:

(1)入院前三天有门诊检查的患者,如果相应检查能作为确诊住院病种依据,需要门诊检查报告单和门诊发票。
(2)入院前有急诊抢救的患者,需要抢救记录单、门诊检查报告单和门诊发票。
(3)无责任方的意外伤害患者结算时还须携带填写好的《意外伤害调查表》。
6、如何办理分级诊疗中的异地就医转诊备案

对于我院因技术或设备不能诊治的疾病病种,患者转院异地就医时需找相关科室主任(负责人)在我院钉钉办公系统提交《运城市参保对象市域外住院分级诊疗审批表》,患者持打印好的审批表到我院城乡居民医保窗口进行异地备案登记,否则异地出院报销时医保支付比例降低20%。

7、如何办理门诊慢性病?

各县(市、区)城乡居民参保患者办理门诊慢性病流程有所不一,具体请咨询参保所在地医保中心。

8、如何申请使用特殊药品(靶向药)?

各县(市、区)城乡居民参保患者需要使用特殊药品(靶向药)的,由主管医生根据病情及靶向药使用限制条件向符合条件的患者发放并填写《运城市门诊特殊药品使用申请表》,由我院指定的备案医师签字后,到城乡居民医保窗口审批盖章,并带回参保所在地医保中心办理。

9、如何进行门诊报销?

1、办理窗口:见问题2。

2、携带证件:见问题1。

3、携带凭据:门诊相关检查报告单和门诊发票。

10、哪些疾病能纳入门诊报销?报销政策是什么?

根据《关于统一全市城乡居民门诊慢性病管理的通知》(运医保发(2021)15号)文件,新的门诊慢性病病种及支付标准如下:

序号 病种名称 现支付标准
1 恶性肿瘤门诊治疗 70%,与住院合并封顶线
2 器官移植抗排异治疗 70%,与住院合并封顶线
3 血友病 70%,与住院合并封顶线
4 尿毒症透析 血液透析(限额支付):一类医疗机构450元/次(每周不超过三次);二类医疗机构400元/次(每周不超过三次);透析药品费用报销比例为70%;腹膜透析:每日不超过160元
5 肾病综合征(原发性) 70%,375元/月
6 慢性肾功能不全 70%,360元/月
7 肺源性心脏病 70%,70元/月
8 心脏瓣膜病(器质性) 70%,130元/月
9 慢性心力衰竭 70%,60元/月
10 慢性阻塞性肺疾病 70%,65元/月
11 冠心病 70%,210元/月
12 股骨头坏死 70%,55元/月
13 高血压3级(极高危) 70%,60元/月
14 中枢神经系统脱髓鞘疾病 70%,90元/月
15 支气管哮喘 70%,60元/月
16 膝关节骨性关节炎 70%,60元/月
17 慢性骨髓炎(化脓性) 70%,60元/月
18 强直性脊柱炎 70%,60元/月
19 白癜风 70%,60元/月
20 银屑病 70%,60元/月
21 系统性硬化症 70%,80元/月
22 脉管炎 70%,60元/月
23 病毒性肝炎(慢性) 70%,70元/月
24 类风湿性关节炎 70%,65元/月
25 肝硬化(失代偿期) 70%,420元/月
26 炎症性肠病 70%,80元/月
27 重性精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞) 70%,190元/月
28 脑血管病后遗症 70%,55元/月
29 帕金森病 70%,200元/月
30 癫痫 70%,55元/月
31 干燥综合征[舍格伦] 70%,65元/月
32 糖尿病(合并严重并发症) 70%,65元/月
33 再生障碍性贫血(慢性) 70%,420元/月
34 甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症 70%,55元/月
35 免疫性血小板减少症(原发性) 70%,80元/月
36 重症肌无力 70%,60元/月
37 结核(活动性) 70%,180元/月
38 阿尔茨海默病 70%,65元/月
39 系统性红斑狼疮 70%,260元/月
40 原发性骨髓纤维化 70%,450元/月
41 真性红细胞增多症 70%,300元/月
42 原发性血小板增多症 70%,300元/月
43 氟骨病 70%,70元/月
44 大骨节病 70%,150元/月
45 克山病 70%,300元/月

对于建档立卡贫困户,序号:4-13、15-20、22-30、32-37、39的病种在支付标准内享受100%报销。